Erken Psikoz: Antipsikotiklere Gerek Yok mu?

Erken Psikoz (ve Genç Psikozu): Antipsikotiklere Gerek Yok mu?

İki yeni çalışma, ilk atak psikozda (FEP) erken müdahalenin önemini vurgulamaktadır.

İlk çalışmada Avustralyalı araştırmacılar, bazı FEP hastaları için erken psikososyal müdahalelerin antipsikotik ilaçlarla acil tedavi ihtiyacını ortadan kaldırabileceği sonucuna varmışlardır.

İkinci çalışmada, Birleşik Krallık araştırmacıları, uzun süreli tedavi edilmemiş psikozun (DUP) önemli ölçüde azaltılmış tedavi yanıtıyla bağlantılı olduğunu gösteriyor.

Her iki çalışma için de bulgular, FEP başlangıcından sonraki ilk haftalarda kapsamlı bir tedavi yelpazesine hızlı erişimin önemini vurgulamaktadır.

Orygen'in klinik psikoloğu Dr. Shona M. Francey, "İlk atak psikozu olan seçilmiş bir grup insanda, antipsikotik ilaç kullananlarla almayanlar arasında semptomlar ve işleyiş açısından hiçbir fark olmadığını gördük," , Avustralya, Parkville, Gençlik Ruh Sağlığı Ulusal Mükemmeliyet Merkezi, Medscape Medical News'e söyledi.

Francey, "Bu bulgular, psikozun erken evrelerinde yakın izleme ve iyi psikososyal müdahale ile antipsikotik ilaçların geciktirilebileceği fikrimizi destekledi," dedi.

Avustralya çalışması Schizophrenia Bulletin Open'da yayınlandı. İngiliz çalışması Lancet Psychiatry'de yayınlandı.

Yan etkiler

Francey ve meslektaşları, standart tedaviye kıyasla erken müdahalelerin psikozlu hastalar için daha üstün sonuçlar ürettiğini belirtiyor. Çeşitli tedavi seçenekleri olmasına rağmen, düşük doz ikinci nesil antipsikotikler tipik olarak merkezi bir rol oynar.

Bununla birlikte, atipik antipsikotikler, kardiyovasküler hastalık ve erken ölüm riskini artıran, kilo alımı ve değişen glukoz metabolizması gibi hızlı metabolik yan etkilere sahiptir. Daha da önemlisi, bu tür yan etkiler, daha genç olma eğiliminde olan ve tedavi görmemiş olan FEP hastaları arasında daha da artmaktadır.

Öte yandan, araştırmacılar, artan sayıda kanıtın FEP'li hastalar için farmakolojik olmayan müdahalelerin yararını gösterdiğini belirtiyor. Ek olarak, klinik evreleme modellerinin hastalık seyrinin erken dönemlerinde daha az agresif tedavinin kullanımını desteklediği görülmektedir.

Francey, "Birkaç yıldır psikoz için erken müdahalede çalışıyoruz ve gençlere erken müdahale etmenin ve ya psikoz başlangıcını önlemenin ya da etkisini iyileştirmenin mümkün olduğunu gördük," dedi.

"Prepsikotik aşamadaki insanlarda bir miktar iyileşme görebildiğimiz için, tam eşikli psikoz olarak adlandırdığımız durumun başlangıcından sonra ilaç kullanmadan da bir miktar fayda görüp göremeyeceğimizi bilmek istedik" diye ekledi.

Erken Psikozda Aşamalı Tedavi ve Kabul Edilebilirlik Kılavuzları (AŞAMALAR), 15 ila 25 yaşları arasında FEP olan 90 katılımcıyı içeren 6 aylık, üç kör, randomize kontrollü bir aşağılıksızlık çalışmasıydı.

Güvenliği en üst düzeye çıkarmak için, hastaların düşük intihar eğilimi ve saldırganlık düzeylerine, 6 aydan daha kısa bir DUP'ye sahip olmaları ve sosyal destekle sabit bir barınma ortamında yaşamaları gerekiyordu.

Katılımcılar rastgele iki gruba ayrıldı - biri hastaların yoğun psikososyal tedavi gördüğü ve düşük doz antipsikotik ilaç aldığı (n = 44) ve hastalara yoğun psikososyal tedavi ve plasebo verilen (n = 46).

Çalışma kaydının zamanlamasına bağlı olarak, ilaç grubundakiler 1 mg risperidon veya 3 mg paliperidon almıştır.

Psikososyal müdahale, özellikle hasta için geliştirilmiş bir müdahale olan bilişsel-davranışçı vaka yönetiminden (CBCM) oluşuyordu.

Francey, CBCM'nin terapötik bir vaka yönetimi çerçevesi içinde formülasyon odaklı bilişsel davranışçı terapi ve psikoeğitim sunduğunu söyledi.

Birincil sonuç, Sosyal ve Mesleki İşlevsellik Ölçeği (SOFAS) ile ölçülen 6, 12 ve 24 aylarda işlevsellik düzeyiydi. Önceden belirlenmiş birincil sonlanım noktası 6. ayda elde edilen sonuçtu. SOFAS üzerinde 10,5'lik bir aşağılık marjı, klinik olarak önemli bir etkiyi temsil eden en küçük değer olarak kullanılmıştır.

Diğer değerlendirme araçları arasında pozitif psikotik semptomları test etmek için BPRS-4, Negatif Semptomları Değerlendirme Ölçeği (SANS), Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği ve Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçeği yer almaktadır.

Başlangıçta, iki tedavi grubu tüm işlevsellik ve psikopatoloji ölçütleri açısından karşılaştırılabilirdi.

Çalışmanın devam etmeme oranı yüksekti. 6. ayda, psikososyal grupta sadece 16 hasta, antipsikotik gruptaki 11 hasta ile karşılaştırıldığında tedaviyi tamamladı.

Bu noktada, iki grup psikopatoloji ve işlevsellik derecelendirmeleri açısından karşılaştırılabilirdi. Her iki grupta da başlangıca göre daha düşük semptomlar, daha yüksek işlevsellik puanları ve daha yüksek Yaşam Kalitesi Ölçeği (QLS) puanları vardı.

SOFAS puanları bu noktada gruplar arasında önemli ölçüde farklı değildi. Ortalama puan psikososyal grupta 61.7 ± 16.8, ilaç tedavisi grubunda 61.5 ± 13.4 idi.

Araştırmacılar, güven aralığının (CI) üst sınırının, çalışmanın a priori aşağılık marjı olan 10.5'ten daha az olması nedeniyle, psikososyal tedavinin 6 aylık değerlendirme noktasında ilaç tedavisinden daha düşük olmadığını belirtiyorlar.

Antipsikotikler: Dikkatli Kullanın

SOFAS puanlarındaki gruplar arası farklılıklar 12 ve 24 aylarda önemli olmamasına rağmen, tek başına psikososyal tedavinin aşağı olmaması doğrulanamadı çünkü CI'lar her zaman noktasında aşağılık marjını içeriyordu.

İki grup, diğer tüm psikopatoloji ölçümleri ve QLS açısından 6. ayda istatistiksel olarak karşılaştırılabilirdi. 12. ve 24. ayda benzer sonuçlar bulundu.

Tek istisna, plasebo grubundaki hastaların ilaç grubundaki hastalara göre anlamlı derecede daha yüksek negatif semptom skorlarına sahip olduğu 12. ayda SANS ile olmuştur.

Yan etkilerin sayısı açısından çalışma grupları arasında önemli bir fark yoktu.

Francey, bulguların önemli olduğunu, çünkü erken evre FEP ve kısa DUP'a sahip bazı gençlerin, psikolojik müdahaleler ve kapsamlı vaka yönetimi almaları koşuluyla, antipsikotik ilaç olmadan semptomların hafifleyebileceğini ve daha iyi işlev görebileceğini öne sürdüklerini belirtti.

Bu, antipsikotik ilaçların psikoz yaşayan tüm hastalar için kullanılması gerektiği şeklindeki geleneksel görüşe meydan okuyor.

Ancak Francey, FEP'in psikososyal müdahalelerle yönetilmesinin yalnızca güvenli olduğu durumlarda dikkate alınması gerektiğini belirtti. Ek olarak, bu hastalardaki psikososyal müdahalelerin faydaları 12. ve 24. aylarda daha az nettir.

Bu uyarılar göz önüne alındığında, antipsikotiklerin bu hastaların tedavisinde hala önemli bir rol oynadığını belirtti.

"İlaçlar için kesinlikle bir yer olduğunu düşünüyorum. Ama bence dikkatli kullanılmaları gerekiyor ve neye ihtiyaç duyulduğunu ve ne zaman ihtiyaç duyulduğunu belirlemek için tedavi ekibinizle [hastanız] arasında iyi ve güçlü bir ilişkiye ihtiyacınız var" dedi. Francey.

Ayrıca, "ilaç kullandığımızda mümkün olan en küçük dozu kullanmalıyız ve ayrıca psikolojik desteği de dahil etmeliyiz. Bunun da gerçekten önemli bir parçası olduğunu düşünüyorum" dedi.

Zamanlama Önemlidir

Lancet Psikiyatri çalışmasında araştırmacılar, uzun süreli DUP'nin artan semptomlar, azalmış sosyal işlevsellik ve daha düşük yaşam kalitesi dahil olmak üzere daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğunu belirtiyorlar. Tedavinin geciktirilmesinin daha fazla zarara neden olduğu mekanizma belirsizliğini korumaktadır.

Semptomların zamanla basitçe birikmesi ve dolayısıyla sunumun kötüleşmesi mümkündür. Bir başka olasılık da, ilk kritik dönemden sonra devam eden psikozun uzun vadeli zarara neden olabileceğidir.

Tedavi edilmeyen psikozun altta yatan hastalık süreçlerini şiddetlendirerek genel tedavi direncine neden olabileceğini ve bu tür hasarın hastalığın erken evrelerinde daha hızlı ilerlediğini ve daha sonra zamanla yavaşladığını varsayıyorlar.

Ek olarak, FEP sunumundan önce belirgin olan sosyal olarak yıkıcı semptomlar, kafa karıştırıcı bir etkiye sahip olabilir ve bu nedenle daha erken prezentasyona yol açabilir.

Araştırmacılar, iki uzunlamasına kohort çalışmasından elde edilen verileri kullandı - Erken Müdahale Ağı Gelişiminin Ulusal Değerlendirmesi (NEDEN) çalışması ve Genel Görünüm çalışması.

NEDEN denemesinde, 901 FEP hastasından 290'ı (% 32) başvurudan sonraki 3 hafta içinde değerlendirildi. Outlook'ta, 332 hastadan 69'u (% 21) başvurudan sonraki 3 hafta içinde değerlendirildi.

Her iki çalışmada da hastalar, Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS), Şizofreni için Calgary Depresyon Ölçeği, Mani Derecelendirme Ölçeği, İçgörü Ölçeği ve SOFAS kullanılarak başlangıçta, 6. ayda ve 12. ayda incelendi. Son iki ölçüm yalnızca başlangıçta ve 12 aylık takipte kullanıldı. DUP ile sonuçlar arasındaki ilişkiyi belirlemek için lojistik regresyon analizleri kullanıldı.

NEDEN çalışmasında, 751 hasta 6. ayda, 719 hasta ise 12. ayda değerlendirildi. Outlook çalışmasında, 238 ve 220 sırasıyla aynı iki zaman noktasında değerlendirildi.

Sonuçlar, DUP ve semptom şiddeti arasında eğrisel bir ilişki gösterdi. Daha uzun DUP, azalmış tedavi cevabının habercisiydi. Bununla birlikte, DUP uzadıkça hasta yanıtı daha yavaş kötüleşti.

Örneğin, DUP'u on kat artırmak, PANSS toplam puanında NEDEN'de 7,34 (% 95 CI, 5,76 - 8,92; P <.0001) ve 3,85 (% 95 CI, 1,69 - 600; P = 0,00) daha az iyileşmenin öngörücüydü. 0005) Outlook'ta. Bununla birlikte, daha uzun DUP, NEDEN'de depresyon dışında herhangi bir semptom için daha kötü sunum ile ilişkili değildi.

Araştırmacılar, bulgular, FEP'li hastalar arasında tedaviyi geciktirmenin yol açtığı potansiyel zararın, psikozun ilk haftalarında en büyük olduğunu ve daha sonra düzeldiğini destekliyor gibi görünüyor.

Bu içgörüler göz önüne alındığında, akıl sağlığı uzmanları çabalarını DUP'nin kısa olduğu hastaların erken teşhisi ve tedavisine odaklamayı düşünebilir.

Benzer şekilde, DUP tüm semptomlarla doğrudan ilişkili olduğu için, kapsamlı tedaviye erken erişim "belirli etkilere sahip belirli tedavilerin (örneğin, dopamin antagonistleri) erken verilmesine tercih edilebilir" yazıyorlar.

"Pragmatik Çağrı"

Beraberindeki bir başyazıda İngiliz araştırması üzerine yorum yapan Lena K. Palaniyappan, MD, Western Ontario Üniversitesi, Londra, Kanada ve Rajeev Krishnadas, MD, Glasgow Üniversitesi, İskoçya, tedavi edilmeden bırakılan herhangi bir hastalığın tedavi edilmesinin daha zor olabileceğini yazıyorlar. psikoz dahil.

"Bu, psikoza erken müdahaleyi, ona karşı ilk bakışta bir argüman olmaksızın pragmatik bir çağrı haline getirmelidir," diye yazıyorlar. DUP'ta bir azalma "erken teşhis ve psikoza müdahalenin arkasındaki mantığın temelini oluşturur."

Editörler, DUP ile erken psikozda başarılı tedavi arasındaki ilişkinin "daha proaktif erken değerlendirme ve tedavi gecikmesini kısaltmak için müdahale argümanını güçlendirdiğini belirtiyorlar.

"Son yirmi yılda öğrendiğimiz gibi, semptomlar ilk ortaya çıktığında dakik tedavi bile psikoz söz konusu olduğunda çok geç kalmaya devam ediyor" diye yazıyorlar.

Francey ayrıca FEP'e erken müdahalenin değerinin farkındadır. Bununla birlikte, kapsamlı psikososyal terapinin, belirli bir hasta alt kümesinde antipsikotik tedaviyi engelleyecek kadar etkili olabileceğini de belirtti.

"Bazı insanlar için antipsikotiklerin hiçbir zaman kullanılmasına gerek olmayabilir," dedi. "Bazı insanlar ilk psikoz ataklarından kurtulurlar ve daha fazla yaşamazlar, diğerleri ise epizodik bir hastalık geçirir," dedi.

Başka bir bölüm gelişir ve semptomlar geri gelirse, başka psikososyal müdahaleler denenebilir "veya" psikotik ilaç tedavisine "geçmek isteyebilirsiniz, çünkü insanları daha iyi hale getirmeye ve ellerinden geldiğince işlevsel hale getirmeye çalışmak birincil amacımızdır. "Francey dedi.

STAGES çalışması, Avustralya Ulusal Sağlık ve Tıbbi Araştırma Konseyi tarafından desteklenmiştir. İngiliz çalışması Birle

şik Krallık Sağlık Bakanlığı, Ulusal Sağlık Araştırmaları Enstitüsü ve Tıbbi Araştırma Konseyi tarafından finanse edildi. Francey ve Krishnadas ilgili hiçbir mali ilişki bildirmediler. Palaniyappan, Janssen Kanada ve Otsuka Kanada'dan hibe ve kişisel ücretler, Sunovion'dan hibeler ve SPMM Course UK ve Kanada Psikiyatri Birliği'nden kişisel ücretler aldı.

Lancet Psikiyatrisi. 2020; 7: 563-565, 602-610. Tam makale, Editoryal

Schizophr Bull. 20 Mart 2020'de online olarak yayınlandı. Makalenin tamamı

Daha fazla Medscape Psychiatry haberi için Facebook ve Twitter'da bize katılın.

Kaynak
https://www.medscape.com/viewarticle/936336