Antipsikotik ilaçlar almayan şizofreni spektrum bozukluğu olan kişiler için bilişsel terapi: tek kör, randomize kontrollü bir çalışma
Özet
Antipsikotik ilaçlar genellikle şizofreni tedavisinde ilk basamaktır; bununla birlikte, birçok hasta farmakolojik tedaviyi reddetmekte veya bırakmaktadır. Antipsikotik ilaç kullanmamayı seçen şizofreni spektrum bozukluğu olan kişilerde bilişsel terapinin psikiyatrik semptomları azaltmada etkili olup olmadığını belirlemeyi amaçladık.
15 Şubat 2010 ve 30 Mayıs 2013 tarihleri arasında Birleşik Krallık'taki iki merkezde tek kör, randomize kontrollü bir araştırma yaptık. Psikoz için antipsikotik ilaçlar almamayı seçen 16-65 yaş arası şizofreni spektrum bozukluğu olan katılımcılar rastgele seçildi.
Giriş
Antipsikotik ilaçlar genellikle şizofreni tedavisinde ilk basamaktır ve klinik kılavuzlar semptomların azaltılması açısından net faydalar bildirmektedir.1Ayrıca bulgular, antipsikotik kullanımının genel olarak mortalitede azalma ile ilişkili olduğunu göstermiştir.2belki de intihara karşı koruyucu bir etkisi olduğu için,2ve nüks önleme için önemli faydalar sağlar.3Bununla birlikte, kanıtlar ayrıca birçok hastanın farmakolojik tedaviyi reddetmeyi veya kesmeyi seçtiğini göstermektedir. en büyük deneme4atipik antipsikotikleri karşılaştırmak için, şizofreni hastalarının %74'ünün ilaçlarını 18 ay boyunca bıraktığını ve şizofreni hastalarında ilaç uyumsuzluğu oranlarının %40-50'ye kadar çıkabildiğini bulmuştur.5Psikozu olan hastalar genellikle ilaç alma konusunda kararsızdırlar.6ve kanıtlar, bu tür ilaçların etkinliğinin olduğundan fazla tahmin edildiğini, ancak yan etkilerinin ciddiyetinin hafife alındığını göstermektedir.7Sistematik bir gözden geçirme, antipsikotikler için iddia edilen iyileştirmelerin şüpheli klinik önemi olduğu sonucuna varmıştır.8ve çoklu tedavi meta-analizi9antipsikotikler ve plasebo arasında etkinlik açısından farklılıklar olmasına rağmen, bunların analiz edilen yan etkilerin çoğu için olanlardan daha küçük olduğunu göstermiştir.10Araştırmalar, olumsuz etkilerin beyin hacmindeki yapısal anormallikleri içerdiğini,11ani kardiyak ölüm riskinde artış,12ve antipsikotiklerin neden olduğu önemli kilo artışı,13kardiyovasküler ve metabolik risklerle ilişkilidir.
Maliyet-fayda profili göz önüne alındığında, antipsikotikleri reddetmeye yönelik bazı seçenekler, psikozun irrasyonel bir sonucundan ziyade rasyonel bir karar önerebilir. Psikoz ile hastaneye kabul edilen birçok kişi tedavi hakkında karar verme kapasitesini elinde tutmaktadır.14ve ruh sağlığı hizmetlerini kullanan kişilerde seçim ve karar vermenin gözden geçirilmesi, hizmet kullanıcılarına sadece ilaçlardan daha fazlasının sunulmasını istedikleri sonucuna varmıştır.15Bilişsel terapinin, antipsikotik ilaçlarla kombinasyon halinde uygulandığında etkili olduğu kanıtlanmıştır ve birkaç meta-analizden elde edilen bulgular bu yaklaşım için güçlü destek göstermektedir.16Keşif amaçlı tek grup çalışmamız, en az 6 aydır antipsikotik ilaç almayan şizofreni spektrum bozukluğu olan 20 katılımcıda bilişsel terapiyi değerlendirdi.17Tedavi ve takip sonunda birincil ve ikincil sonuçlar üzerinde önemli yararlı etkiler ve iyi kabul edilebilirlik kaydettik ve hiçbir hastada önemli ölçüde kötüleşme olmadı. Ancak, böyle bir deneme, bağlılık etkilerinden ve maskelenmemiş derecelendirmelerden kaynaklanan yanlılık olasılığını açıkça ortaya koymaktadır; bir kontrol grubuna randomizasyonun olmaması da sorunluydu. Bu metodolojik sınırlamalar muhtemelen tedavi etkilerinin şişirilmiş tahminleriyle sonuçlandı, çünkü maskeleme girişiminde bulunan psikoz denemeleri için bilişsel terapi, etki büyüklüklerinde yaklaşık %60'lık bir azalma ile ilişkilidir.16
Bu çalışmada, antipsikotik ilaç kullanmamaya karar vermiş şizofreni spektrum bozukluğu olan bireylerde bilişsel terapinin uygulanabilirliğini ve etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık.
yöntemler
Çalışma tasarımı ve katılımcılar
Bu tek kör, randomize, kontrollü pilot denemeyi 15 Şubat 2010 ile 30 Mayıs 2013 tarihleri arasında Manchester ve Newcastle'daki iki Birleşik Krallık merkezinde yaptık.
16-65 yaşları arasındaki uygun katılımcılar ruh sağlığı hizmetleriyle temas halindeydi ve ya Uluslararası Hastalık Sınıflandırması – onuncu revizyon (ICD-10) şizofreni, şizoaffektif bozukluk ya da sanrılı bozukluk kriterlerini karşıladı ya da erken müdahale için giriş kriterlerini karşıladı. psikoz hizmeti (Olumlu ve Negatif Sendrom Ölçeği [PANSS] ile operasyonel olarak tanımlanmıştır) psikozun erken evrelerinde tanısal belirsizliğe izin vermek ve Birleşik Krallık'taki çoğu erken dönem vakasının hizmetlerini NICE ile uyumlu olarak bu tür uzman ekiplerden alacağı gerçeği yönergeler. Katılımcılar ayrıca en az 6 aydır antipsikotik ilaç kullanmamış ve semptomları devam etmiş ya da hiç antipsikotik almamış ve almamayı tercih etmiştir; tüm katılımcılar PANSS sanrıları veya halüsinasyonlarında en az 4 puan aldı, veya şüphecilik veya zulüm, kavramsal düzensizlik veya büyüklük konusunda en az 5. Tüm katılımcılar, iki çalışma yerindeki katılan ruh sağlığı tröstleri içindeki bakım koordinatörleri ve ilgili ruh sağlığı personeli aracılığıyla belirlendi. Dışlama kriterleri, antipsikotik ilaçların alınması; orta ila şiddetli öğrenme güçlüğü; organik bozulma; araştırmaya katılmaya rıza gösterme kapasitesine sahip olmayan katılımcılar; İngilizce konuşamayan katılımcılar (çünkü dahil edilmeleri standart değerlendirme tekniklerinin kullanımını engelleyecektir); akut yatan hasta bakım ayarları; son 2 yıl içinde psikoz için bilişsel terapi veya diğer bozukluklar için önceki bilişsel terapi alınması; ve madde veya alkol kötüye kullanımının birincil tanısı. Olgu notları ve ICD-10 kontrol listesi ile tanı konulmuştur. Bir danışman psikiyatrist (DT), tıbbi kayıtlarında resmi bir teşhisi olmayan erken müdahale hizmetlerinde olanlar da dahil olmak üzere, tüm vakalar için PANSS değerlendirmelerine dayalı vinyetlere ICD-10'un uygulanmasıyla tüm teşhisleri doğruladı. Tespit stratejimiz, sevk kaynakları, antipsikotik almama nedenleri ve ek katılımcı özellikleri hakkında daha fazla ayrıntı başka bir yerde verilmiştir.18Protokolümüz, Birleşik Krallık Ulusal Sağlık Servisi'nin Ulusal Araştırma Etik Servisi tarafından onaylandı (referans 09/H1014/53). Tüm katılımcılar yazılı bilgilendirilmiş onam verdi.
Araştırmanın Ekim 2009'daki orijinal etik onayından sonra, protokolde birkaç değişiklik yapıldı: SEÇİM ve EQ-5D dahil olmak üzere ikincil önlemlerin eklenmesi; 3. ayda çocukluk çağı travmasıyla ilgili bir ek hipotez için bazı ikincil önlemlerin eklenmesi; katılımcı yükünü azaltmak için 3, 6 ve 15. aylarda bazı ikincil önlemlerin kaldırılması; yargılama boyunca fiilen gerçekleşmeyen bir olay olan, kapasitelerini kaybederlerse insanları elinde tutma yeteneği; ve popülasyonu belirtmek ve genellenebilirliği artırmak için dışlama kriterlerinde küçük bir değişiklik (birincil tanı olmadığı sürece madde bağımlılığı olanların dahil edilmesine izin verilir).
Randomizasyon ve maskeleme
Katılımcılar, bilgisayarlı bir sistem (Açık Klinik Veri Yönetim Sistemi [OpenCDMS], sürüm 1.7.4) tarafından elektronik olarak (1:1) rastgele atandı.19bilişsel terapi artı her zamanki gibi tedavi veya her zamanki gibi tek başına tedavi almak için izin verilen dört veya altı blok boyutlarıyla. Tedavinin her zamanki gibi değişkenliği ve bu kontrolün yerel hizmet konfigürasyonlarına ve araştırmaya yönelik belirli sevk kaynaklarına bağlı olması nedeniyle, randomizasyon ilk önce çalışma sahasına göre katmanlandırıldı. OpenCDMS daha sonra terapistlere ve deneme yöneticisine tahsisle ilgili e-posta bildirimleri gönderdi. Bu nedenle, değerlendiriciler grup tahsisi için maskelendi ve randomizasyon bağımsızdı. Maskelenmiş derecelendirmeler elde etmek için birçok strateji kullandık: araştırma çalışanları randomizasyon sürecine dahil olmadı; terapistlerin olası kör molalar açısından oda kullanımını ve günlük düzenlemelerini dikkate almaları gerekiyordu; ve değerlendiriciler tarafından hastalara tedavi tahsisi hakkında konuşmamaları hatırlatıldı. 13 kör ara (katılımcıların %18'ini temsil eden) araştırma görevlileri tarafından standart bir formla rapor edildi: Bu araların dördü (%31) her zamanki gibi tedaviyle ve dokuzu (%69) bilişsel terapi ile yapıldı. Gizlemenin bozulduğu durumlarda, başka bir değerlendirici hastayı sonraki tüm değerlendirmeler için değerlendirdi veya derecelendirmeler maskeli bir değerlendirici ile tartışıldı ve fikir birliğine varıldı. Bu değerlendirme stratejisi, toplamda yaklaşık 500 değerlendirmenin yalnızca bir azınlığının, değerlendirici maskeleme olmaması nedeniyle geçerliliklerinin tehdit altında olmasını sağlamıştır. başka bir değerlendirici hastayı sonraki tüm değerlendirmeler için değerlendirdi veya derecelendirmeler maskeli bir değerlendirici ile tartışıldı ve fikir birliğine varıldı. Bu değerlendirme stratejisi, toplamda yaklaşık 500 değerlendirmenin yalnızca bir azınlığının, değerlendirici maskeleme olmaması nedeniyle geçerliliklerinin tehdit altında olmasını sağlamıştır. başka bir değerlendirici hastayı sonraki tüm değerlendirmeler için değerlendirdi veya derecelendirmeler maskeli bir değerlendirici ile tartışıldı ve fikir birliğine varıldı. Bu değerlendirme stratejisi, toplamda yaklaşık 500 değerlendirmenin yalnızca bir azınlığının, değerlendirici maskeleme olmaması nedeniyle geçerliliklerinin tehdit altında olmasını sağlamıştır.
prosedürler
Her zamanki gibi tedaviye ek olarak, terapi grubuna ayrılan katılımcılar, belirli bir bilişsel model temelinde bilişsel terapi aldı.20En fazla 9 ay boyunca kabaca haftalık olarak 26 seans ve sonraki 9 ayda dört takviye seansı teklif edildi. Bilişsel terapi, bireyselleştirilmiş, problem odaklı bir yaklaşım gerektirir ve manuelleştirilmiş bir değerlendirme ve formülasyon sürecini içerir. Psikoz tedavisine yönelik yaklaşımımızın temel özellikleri, insanların yaptığı değerlendirmelerin normalleştirilmesini ve değerlendirilmesini, davranışsal deneylerin kullanımıyla bu tür değerlendirmeleri test etmelerine yardımcı olmayı ve yardımcı olmayan bilişsel ve davranışsal tepkileri belirlemelerine ve değiştirmelerine yardımcı olmayı içerir. Tedavi stratejilerinin daha ayrıntılı bir analizini tedavi kılavuzlarımızda bulabilirsiniz.21, 22Tedavi protokolüne bağlılık, terapistlerin düzenli gözetimi ile sağlandı ve Bilişsel Terapi Ölçeği-Revize Edilmiş bir versiyonu ile seans kayıtlarının derecelendirilmesiyle değerlendirildi.23(CTS-R) ve her seanstan sonra terapist tarafından tamamlanan yazılı, yapılandırılmış seans kayıtlarının gözden geçirilmesi ile. Terapi süpervizyonu, terapistler ve baş araştırmacı arasında düzenli toplantılar yapılarak sağlandı. CTS-R'de on oturum derecelendirildi ve hepsi yetkin veya üstü olarak derecelendirildi.
Sekiz terapist (ikisi Manchester tesislerinde ve altısı Newcastle'da) bilişsel terapinin sağlanmasına katkıda bulundu. Her terapist tarafından tedavi edilen katılımcı sayısı iki ile 18 arasında değişmektedir (ortalama 4·6, SD 5·5). Beş terapist klinik psikolog (doktora seviyesi), ikisi bilişsel terapide ek uzmanlık yeterliliğine sahip hemşire ve biri bilişsel terapide uzmanlık eğitimi almış danışman psikiyatristti. Tüm terapistler, deneme el kitabıyla ilgili ek eğitim ve düzenli denetim aldı.
Tüm katılımcılara her zamanki gibi tedavi ve düzenli izleme (bir araştırma görevlisinin PANSS değerlendirmesi dahil), rutin bakıma göre faydalar sağladı, çünkü sıcak, empatik ve yargılayıcı olmayan yüz yüze temas, destekleyici dinleme, yönlendirme sağlamayı amaçladı. karşılanmayan ihtiyaçlar için uygun yerel hizmetlere ve gerektiğinde kriz yönetimine (genellikle yerel bir kriz ekibine, erken müdahale servisine veya acil servislerde psikiyatrik irtibata sevk edilerek). Her ne kadar her ikisi de kısmen kapsamlı erken müdahale hizmetlerine sahip oldukları için seçilmiş olsa da, tedavi her iki bölgede de değişkendi. Uygulamada, bu hizmetler kapsamındaki katılımcılar, aile müdahalesi teklifi de dahil olmak üzere düzenli bakım-koordinasyon ve psikososyal müdahaleler aldılar.
sonuçlar
Birincil sonucumuz PANSS toplam puanıydı,24bunu başlangıçta ve 3, 6, 9, 12, 15 ve 18. aylarda değerlendirdik. PANSS, pozitif semptomatolojiyi (örn., halüsinasyonlar, sanrılar, kavramsal düzensizlik); negatif semptomatolojiyi değerlendiren yedi madde (örneğin, körelmiş etki, pasif veya ilgisiz sosyal kaçınma); ve genel psikopatolojiyi değerlendiren 16 madde (örneğin, depresyon, anksiyete, zayıf içgörü, suçluluk). Tüm maddeler 1 (yok) ile 7 (şiddetli) arasında puanlanır. Birkaç çalışma, PANSS'ın güvenilirliğini ve geçerliliğini göstermiştir.25Tüm araştırma değerlendiricilerinin (n=5) katılımıyla hem video hem de rol oynama değerlendirmeleri ile araştırma boyunca değerlendiriciler arası güvenilirliği düzenli olarak (dokuz durumda) değerlendirdik; sınıf içi korelasyon katsayıları, puanlayıcılar arasında iyi güvenilirlik gösterdi (ortalama 0·83, SD 0·12).
İkincil sonuçlar, Psikotik Belirti Derecelendirme Ölçekleri ile ölçülen şiddet, sıkıntı ve yeti yitimi gibi psikotik deneyimlerin boyutlarını;26işitsel varsanıların boyutlarını değerlendiren 11 maddeden ve sanrısal inançların boyutlarını değerlendiren altı maddeden oluşan klinisyen tarafından yönetilen, yarı yapılandırılmış bir görüşme. Tüm maddeler 0'dan 4'e kadar puanlanır ve yüksek puanlar daha şiddetli fenomenleri gösterir. Faktör analizleri, sanrılar ölçeğinin iki alt ölçeği (duygusal ve bilişsel) ve varsanılar ölçeğinin üç alt ölçeği (duygusal, fiziksel ve bilişsel) olduğunu göstermektedir.26Ayrıca, kullanıcı tanımlı bir kurtarma ölçüsünü de dahil ettik (QPR27), öznel iyileşmeyi ölçen hizmet kullanıcıları ile ortaklaşa geliştirilen bir ankettir. Anketin orijinal 22 maddelik versiyonundan (α 0·91) daha güvenilir olan 15 maddelik bir versiyonunu kullandık. Katılımcılar, ifadelere katılmalarını kesinlikle katılmıyorum ile kesinlikle katılıyorum arasında 5'li Likert ölçeğinde derecelendirdiler. Sosyal işlevselliği Kişisel ve Sosyal Performans Ölçeği ile değerlendirdik;28Hastanın işlevselliğini dört alanda (sosyal olarak faydalı faaliyetler, kişisel ve sosyal ilişkiler, öz bakım ve rahatsız edici ve saldırgan davranış) değerlendiren bir görüşmeye dayanan 100 puanlık, tek maddelik bir derecelendirme ölçeği. Birinci Basamak Bakımı için Beck Depresyon Envanteri (BDI-PC) ile duygusal sıkıntıyı değerlendirdik29ve Sosyal Etkileşimler Kaygı Ölçeği (SIAS).30SIAS, olası bir sosyal anksiyete bozukluğu tanısını gösteren 36'dan büyük bir önerilen sınır değerine sahiptir ve BDI-PC'nin olası bir majör depresif bozukluk tanısını gösteren 3'ten büyük bir önerilen eşik değeri vardır. Antipsikotik ve diğer psikiyatrik ilaçların reçetelerini kaydettik. Çoğu değerlendirme katılımcının evinde yapıldı. Diğer bazı önlemler uygulandı (EQ-5D, SEÇİM, Üstbiliş Anketi ve Deneyimlerle İlgili Kişisel İnançlar Anketi gibi), ancak bunlar, sonuç ve maliyet etkinliği tahmin edicileri gibi ikincil analizler için tasarlandı. Yayınlanmış protokolümüzde ve analiz planımızda belirtilen tüm sonuçları rapor ederiz.18
Randomizasyondan sonra, tüm katılımcılara toplam 18 aya kadar her 3 ayda bir izleme değerlendirmeleri yapıldı. Değişken takip süremiz, çalışmanın ilk 18 ayında (Şubat 2010'dan Ağustos 2011'e kadar) alınan katılımcıların 18 aylık takibin tamamını alması planlandığı anlamına geliyordu. Daha sonra işe alınan katılımcılara, işe alım zamanına bağlı olarak takip sürelerini istikrarlı bir şekilde azaltarak teklif edildi (bu yaklaşım, denemenin erken aşamalarında işe alınan katılımcılar için mümkün olduğunca fazla veri elde etmek amacıyla, daha kısa takip süresi ile paranın değerini en üst düzeye çıkarmak için kullanıldı) daha sonraki aşamalarda işe alınanlar için - yukarı dönemler). Asgari takip süresi 9 aydı; takipler 12, 15,
istatistiksel analiz
Grup başına 30 katılımcıyla, 0.05'lik iki kuyruklu anlamlılıkta bir t testi ile, 0.8'lik bir etki büyüklüğünü saptamak için %80'in üzerinde gücümüz vardı; Önem düzeyi %15 olarak değiştirilirse, ki bu bir pilot çalışma için uygun olabilir, grup başına 30 katılımcı, 0.6'lık bir etki büyüklüğünü saptamak için %80 güç sağlayacaktır. %25'e varan bir bırakma oranına izin veren 80 (site başına 40) bir işe alım hedefi seçtik.
İstatistiksel analiz, veri izleme ve etik kurulu ile anlaşmaya varıldı ve a-priori analiz planı yayınlandı.18Analizler STATA'da (versiyon 12) gerçekleştirilmiştir. Birincil analiz, tedavi etme niyetiyle yapıldı. Tüm birincil ve ikincil sonuçlardaki değişiklikler, rasgele etkiler regresyon modellerine (esas olarak, tekrarlanan ölçümler ANCOVA'lar) uyması için STATA'nın xtreg komutuyla analiz edildi ve bağımlı değişkenler olarak toplanan puanlarla, deneme tasarımı tarafından sunulan yıpranma ve değişken takip sürelerine izin verildi. Ortak değişkenler, site, cinsiyet, yaş ve ilgili sonuç ölçüsünün temel değerini içeriyordu. Verilerin rastgele eksik olduğu varsayımıyla, mevcut tüm verilerin analizine izin veren bu modellerin kullanımı,31merkez, yaş, cinsiyet ve temel puanlar için ayarlamaya bağlıdır. Azami takip sürelerinde planlanan varyasyon ve okulu bırakmayı etkileyebilecek diğer birçok faktör göz önüne alındığında, rastgele kayıp varsayımı en gerçekçi gibi görünmektedir; ayrıca, varsayım, boylamsal denemelerden elde edilen verilerin analizlerinde rutin olarak kullanılmaktadır. Düzeltilmiş PANSS toplam puanlarında iyileşme veya bozulma elde eden her gruptaki katılımcı sayısını (yalnızca tamamlayıcı veriler, yani gözlemlenen vakalar) rapor ederiz,32PANSS kullanılarak yapılan denemeler için önerildiği gibi.33Tahmini tedavi etkilerini standart hataları, anlamlılık seviyeleri ve %95 CI'leri ile rapor ediyoruz. Burada bildirilen tüm tedavi etkileri, tüm takip sürelerinde ortak olan etkilerin tahminleridir.
Finansman kaynağının rolü
Araştırmanın sponsoru, çalışmanın tasarımında, veri toplamada, veri analizinde, veri yorumlamada ya da raporun yazılmasında ya da yayına gönderilme kararında hiçbir role sahip değildi. Sorumlu yazar ve GD, çalışmadaki tüm verilere tam erişime sahipti ve yayın için gönderme konusunda nihai kararı aldı.
Sonuçlar
Şekil , deneme profilini göstermektedir . 74 kişi, bilişsel terapi artı olağan gruba (n=37) veya her zamanki gibi tek başına tedaviye (n=37) randomize edildi. Kısıtlı kaynaklar bazında, işe alım zaman çizelgemize uygun olarak 80 kişilik hedefin önünde durduk ve tüm katılımcılar için 9 aylık veri elde etme imkanımız olmasını sağladık. Temel özellikler gruplar arasında benzerdi ( tablo 1 ).
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62246-1/fulltext
Leave a Comment